FORM CLAIM MV
Tobi
STEP 1 STEP 1
STEP 2 STEP 2
STEP 3 STEP 3
STEP 4 STEP 4

Data Pelapor

Insured Information

Nama Lengkap
Full Name
Alamat
Address
Email
Email
Nomor HP (WA)
Phone Number (Whatsapp)

Data Pertanggungan

Insured Vehicle Information

Jenis Kendaraan
Vehicle Merk
Plat Nomor
Plat No
Nomor Mesin
Engine No
Tipe Kendaraan
Vehicle Type

Data Pengemudi

Driver Information

Sama dengan data Pelapor
Identical to Insured Information
Nama Lengkap
Full Name
Alamat
Address
Nomor HP
Phone Number
Jenis SIM
DriverLicense Type
Tanggal Berlaku SIM
Driver License Expired
Status Pengemudi
Driver Status

Data Kerugian

Loss Information

Tanggal Kejadian
Loss Date
Tipe Kerugian
Loss Type
Waktu Kejadian
Loss Time
Lokasi Kejadian
Loss Place
Kronologi Kejadian
Loss Chronology
Jika Ya, silakan tulis lokasi kantor polisinya.
If Yes, please fill field below

Data Pelapor

Document

KTP
Identity Card
SIM
Driving License
STNK
Vehicle Registration Certificate
Dokumen Lainnya
Others

PT Asuransi Total Bersama

"Menjadi Sahabat Selamanya yang dapat diandalkan dalam pelayanan dan perlindungan risiko"
Customer Care (Whatsapp Only)
+62823-7035-1000

PT Asuransi Total Bersama berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Citra Towers, Tower Utara Lt. 27 Unit A-L, Jl. Benyamin Suaeb Kav. A6, Kemayoran - Jakarta Pusat 10630

Mari Berasuransi